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FORMULARIO SUEÑO INFANTIL

Por favor completa las siguientes preguntas sobre el sueño de tu peque, las cuales me ayudarán a entender qué puede estar afectando su sueño.

Toda la información que me puedas aportar será de gran ayuda

Nombre

Apellido

Email

Teléfono

Dirección

Nombre del peque

Fecha de Nacimiento

Edad en el momento de la consulta

¿Tiene hermanos?

No

Sí

En caso de tener hermanos. ¿Cuántos hermanos tiene y de qué edades?

¿En que semana de gestación nació?

¿En el parto hubo alguna complicación?

¿Su hijo/a ronca, o respira por la boca?:

¿Su hijo/a recibe lactancia materna?:

¿Cuál es el peso de su hijo/a?

¿A qué hora se despierta su hijo/a para empezar el día?:

¿Su hijo/a tiene alguna rutina antes de dormir?

No

Sí

¿Cuánto tiempo dura?

¿Le da de comer a su hijo/a durante la rutina?

No

Sí

¿En qué consiste la rutina previa a dormir?

¿A qué hora se duerme en la noche?

¿Se duerme solito/a?

No

Sí

En caso de no dormirse solito/a, ¿cómo se queda dormido/a? (En brazos, pecho, biberón, cochecito, arrullándolo, etc)

¿Dónde duerme su hijo/a?

Cuna colecho

Cuna grande en habitación de los padres

En la cama con sus padres

Cuna grande en la habitación del niño

Cama en la habitación del niño

Otro

Por favor adjunte una foto del ambiente donde duerme su hijo/a

Subir archivo compatible (máximo 15 MB)

Por favor adjunte una foto del ambiente donde duerme su hijo/a

Subir archivo compatible (máximo 15 MB)

¿Hay más niños en el cuarto donde duerme su hijo/a?

No

Sí

¿Está oscuro donde duerme?

No

Sí

¿Utiliza ruido blanco?

No

Sí

En caso de no dormirse solito/a, ¿cómo se queda dormido/a? (En brazos, pecho, biberón, cochecito, arrullándolo, etc)

¿Su hijo/a usa chupete?

No

Sí

¿Su hijo/a usa alguna cobija u objeto de seguridad para dormir ?

No

Sí

¿Cuánto tiempo duerme su hijo/a durante la noche?

¿Cuándo acuesta a su hijo a dormir, hay alguna dificultad?

¿Se despierta para alimentación nocturna?

No

Sí

En caso de que se despierte por alimentanción nocturna, ¿Cuántas veces? ¿En qué horarios?

¿Su hijo/a se despierta durante la noche por algún motivo distinto a alimentación?

No

Sí

¿Cuántas siestas realiza su hijo/a?

0

1

2

3

4

¿En qué horarios ocurren dichas siestas?

¿Dónde duerme las siestas?

¿Cómo se queda dormido/a para las siestas? (Brazos, pecho, biberón, solito/a...)

¿Quién es el encargado principal de su hijo/a?

¿Hay más personas involucradas en el cuidado de su hijo/a?

No

Sí (Guardería, Abuelos, Canguros...)

¿Las otras personas que cuidan a su hijo/a están dispuestas a seguir el horario de su hijo/a?

¿Tienen algún método o filosofía específico como padres?

¿Alguna vez han aplicado algún método para sueño?

¿Cuál es su objetivo? ¿Qué desean lograr con mi apoyo?

¿En cuanto tiempo se visualizan como familia logrando los objetivos?

1 semana

2 semanas

3 semanas

1 mes

¿Deseas contarme algo más sobre el sueño y las rutinas de tu peque?

¿Qué plan deseas contratar?

Consulta (1 hora). 85 €

Plan Luna (Plan de sueño personalizado + seguimiento de 21 días). 340 €

Plan Nube (Plan de sueño personalizado + 2 llamadas de 15 minutos). 195 €

Plan Ovejita (Plan de sueño personalizado). 145 €

¡Gracias por tu mensaje!

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